Por David H. Freedman, de Newsweek
A medida que el mundo lidia con la realidad de vivir con Covid-19, una galería de patógenos mortales rebeldes parece haber intensificado el ataque. La viruela del mono, un pariente cercano de la viruela, se convirtió oficialmente en una emergencia de salud pública en todo el mundo. El brote actual, el primero de gran tamaño fuera de África, se ha propagado globalmente a más de 45.000 personas, incluidos más de 16.000 casos confirmados en los EEUU. Y la poliomielitis, una enfermedad a la que habitualmente se hace referencia como “erradicada”, está circulando en la ciudad de Nueva York y en Londres y sus alrededores, trayendo consigo la parálisis irreversible que afecta a uno de cada 200 infectados.
Estas dos enfermedades, que acaparan los titulares, son solo los elementos más visibles de una serie de nuevos brotes. El mundo parece estar entrando en una era de amenazas mortales para la salud, a partir de viejas enfermedades infecciosas que pensábamos que habíamos eliminado, además de otras nuevas en aumento.
“Parece que el Covid-19 ha abierto una caja de Pandora de enfermedades infecciosas”, dice Michael Osterholm, director del Centro de Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota. “¿Que sigue?”.
Por qué esta tendencia mortal está sucediendo en este momento en particular es un misterio. El aumento del sentimiento antivacunas y la politización de la salud pública durante la pandemia no han ayudado, pero también parece estar en juego una serie de otros factores, incluidas, en el caso de la poliomielitis, las propias vacunas. Asimismo, en los últimos años, el desarrollo comercial ha puesto a más personas en contacto con nuevas enfermedades; el cambio climático ha ayudado a que las enfermedades se propaguen a nuevas poblaciones animales y humanas; los viajes en avión significan que un brote en una parte del mundo puede propagarse rápidamente a otra; y mejores pruebas están revelando brotes y nuevos patógenos que anteriormente podrían haber pasado desapercibidos.
Cualquiera que sea la causa, ahora sería un momento particularmente malo para una nueva amenaza patogénica. Irónicamente, el mundo puede estar menos preparado que antes de la pandemia. Las impresionantes fallas de varios sistemas de salud pública globales y nacionales frente al Covid-19 aún no se han solucionado. China, que guardó silencio sobre el brote inicial cuando podría haber sido contenido, ahora está más callada. La Organización Mundial de la Salud (OMS), que no pudo frenar la rápida propagación de la enfermedad al resto del mundo, aún tiene que abordar sus deficiencias. Y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU se enfrentan hoy a un ajuste de cuentas masivo por su propio desempeño deficiente. Las tasas de vacunación han disminuido y el público en general tiene menos paciencia con las medidas de salud pública destinadas a contener la propagación de enfermedades, en comparación con dos años atrás.
Cuando se trata de tecnología, las cosas se ven mejor. Durante la pandemia, la industria de la biotecnología tuvo la oportunidad de mostrar sus músculos para preparar vacunas y tratamientos personalizados para combatir virus específicos. Esas mismas herramientas, y otras nuevas que aparecen en línea casi a diario, estarán disponibles para al menos ayudar a mitigar el daño de lo que sea que nos depare la próxima enfermedad infecciosa de rápida propagación. Pero si eso será suficiente para mantener a la mayoría de nosotros a salvo es una pregunta abierta.
REDUCCIÓN DE VIEJAS AMENAZAS
Los brotes infecciosos y las epidemias tienen una larga historia de acabar con amplios sectores de la población. En el año 170 d.C., una plaga (probablemente viruela) mató a 5 millones de romanos, poniendo de rodillas al imperio. La peste negra (peste bubónica) pudo haber matado a 200 millones de europeos en 1346. Los exploradores de las Américas trajeron enfermedades que acabaron con alrededor del 90% de la población indígena. Según algunas estimaciones, la gripe española de 1918 mató a 50 millones de personas.
Desde entonces, las enfermedades infecciosas parecieron pasar a un segundo plano, gracias a la medicina moderna y sus vacunas, antibióticos y otras herramientas. “Durante el 99% de la historia humana, el mundo microbiano nos mató a voluntad”, dice Amesh Adalja, investigador principal del Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud, quien agrega: “Luego, durante las últimas décadas, tuvimos la ciencia y la tecnología para hacer retroceder a las hordas de patógenos”.
O eso parecía, hasta el Covid-19. Y ahora, mientras todavía nos estamos recuperando de la última oleada impulsada por sus variantes, dos enfermedades que la mayoría de nosotros pensábamos que estaban en nuestro espejo retrovisor –la viruela y la poliomieliti– han resurgido.
La viruela solía matar a un tercio de sus víctimas. Se declaró erradicada en 1980, pero la viruela del simio, un primo cercano, tiene una tasa de mortalidad del 5%, más o menos, dependiendo de la cepa. Habiendo saltado de los monos a los humanos en 1970, la viruela del mono infectó desde entonces a cientos de personas, principalmente en África Central y Occidental. El brote actual, el primero grande fuera de África, comenzó en mayo en el Reino Unido, aparentemente a través de alguien que había viajado a Nigeria.
Aunque el virus ha circulado principalmente entre hombres que recientemente habían tenido relaciones sexuales con otros hombres, ya comenzó a extenderse más allá de ese grupo demográfico. Afortunadamente, la enfermedad responde bien a medicamentos antivirales. Los investigadores de los CDC confirmaron en agosto que el virus de la viruela del simio puede permanecer durante horas en los artículos del hogar. Ese mismo mes, investigadores del Reino Unido informaron que un hombre, que no había tenido relaciones sexuales en meses, aparentemente contrajo la enfermedad en un concierto al aire libre, y el estado de Nueva York informó su primer caso pediátrico de la enfermedad.
“Ya estamos viendo otros mecanismos de transmisión”, dice Osterholm. “Ha habido varias infecciones en niños, a través del contacto doméstico con la ropa o la ropa de cama, y comenzaremos a ver más casos en mujeres que son parejas de hombres bisexuales”.
El resurgimiento de la poliomielitis como amenaza es aún más alarmante. La enfermedad aterrorizó a los estadounidenses durante gran parte de la primera mitad del siglo XX y literalmente paralizó a más de 15.000 personas al año en los EEUU. La disponibilidad de una vacuna en la década de 1950 casi la eliminó, pero el último caso de poliomielitis “salvaje” en los EEUU ocurrió en 1979. En efecto, la vacuna prácticamente la erradicó globalmente, con solo seis casos apareciendo en 2021, y solo en Afganistán y Pakistán.
Ahora, nuevas infecciones están surgiendo de la propia vacuna, en particular de la versión oral. A diferencia de las inyecciones que se administran en los EEUU y la mayoría de los países industrializados, la vacuna oral se basa en una muestra viva, aunque debilitada, del virus. Aparentemente, ese virus mutó a formas que pueden causar enfermedades y propagarse a través de las heces, causando alrededor de 1.000 casos al año, casi todos en países más pobres que dependen de la vacuna oral.
Los viajes han traído casos extraños de polio a los EEUU a lo largo de los años, pero ahora se está propagando a través de la “transmisión comunitaria”. Las pruebas de aguas residuales revelaron que el virus circula no solo en el condado de Rockland, sino también en la propia ciudad de Nueva York. Las pruebas de Londres también encontraron el virus allí. La experiencia pasada con la enfermedad sugiere que por cada caso de infección que se identifica, cientos de otros no se han detectado debido a síntomas más leves.
UN ELENCO EN EXPANSIÓN
Otros asesinos infecciosos más exóticos que acechan en el fondo están ahora saliendo a la luz. En junio, dos personas en Ghana murieron a causa de la enfermedad del virus de Marburgo. Al igual que el ébola, Marburgo provoca hemorragias descontroladas, lo que resulta espantosamente fatal para una cuarta parte y más de las tres cuartas partes de sus víctimas, y es intratable. Transmitido a través del contacto directo con las secreciones de una víctima, Marburgo provocó brotes que infectaron a cientos en África en las décadas de 1990 y 2000, lo que dejó a los expertos en salud pública preocupados de que estos nuevos casos pudieran presagiar una propagación. “El riesgo es que no se expande lo suficiente en los primeros días del brote, cuando es pequeño, antes de que esté claro cuál podría ser su escala”, dice Caitlin Rivers, epidemióloga de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.
La hepatitis es bastante familiar, pero de repente comenzó a atacar a los niños en circunstancias misteriosas. Según el último informe público de la OMS, del 8 de julio, más de 1.000 niños en 35 países habían contraído la enfermedad y 22 de ellos habían muerto.
Aunque los datos públicos sobre casos pediátricos en EEUU son escasos, los CDC confirmaron 109 casos en mayo y señalaron que el 90% de los niños afectados requirieron hospitalización; una séptima parte necesitó trasplantes de hígado; y cinco de ellos murieron. No está claro si algún mecanismo nuevo –posiblemente una interacción con un virus del resfriado en particular que apareció en muchos de los casos– está detrás de esta avalancha.
A principios de agosto, los científicos revelaron en el New England Journal of Medicine que 35 casos de un virus previamente desconocido, el henipavirus de Langya, aparecieron en pacientes en dos provincias de China. Ninguno ha muerto, pero los virus relacionados con Langya han causado en el pasado tasas de mortalidad de hasta tres de cada cuatro afectados. Dada la forma en que el Covid-19 surgió de la nada para causar estragos en todo el mundo, cualquier nueva infección viral humana exige un escrutinio y una preocupación minuciosa. “Simplemente no tenemos forma de saber cómo actuará un nuevo virus como este, o si se volverá desenfrenado”, dice Katherine Baumgarten, directora médica de control y prevención de infecciones en Ochsner Health System, en Nueva Orleans.
La infección bacteriana sigue siendo una amenaza también. La tuberculosis todavía mata a más de un millón de personas al año en todo el mundo, y las tasas de mortalidad aumentaron en los últimos años, en parte porque la atención a la enfermedad se debilitó durante la pandemia, pero también porque se están propagando cepas más virulentas y resistentes a los medicamentos. Las tasas de casos siguen siendo relativamente bajas en los EEUU. Los CDC registraron un poco más de 500 muertes por la enfermedad en 2019.
Pero el aumento de casos por su variante más resistente a los medicamentos está generando preocupaciones sobre un brote más amplio que podría ser difícil de controlar.
Es verdad que los virus se han vuelto más resistentes y los discursos antivacunas han tenido un efecto en la sociedad, pero también lo es que hoy hay mayores métodos de detección de brotes que antes pasaban desapercibidos, explican
La enfermedad de Lyme, una infección bacteriana transmitida a los humanos por las garrapatas, también está en aumento y provoca en las víctimas síntomas que pueden incluir desde deterioro cognitivo hasta la inflamación del corazón. En junio, los investigadores que analizaron 81 estudios de la enfermedad y publicaron hallazgos en BMJ Global Health, encontraron que alrededor del 15% de todos los humanos han tenido la infección. Los CDC calculan que los casos han aumentado en un 44% en los últimos 20 años. Mientras tanto, se emitió en julio una alerta sobre Burkholderia pseudomallei, la bacteria detrás de la enfermedad melioidosis, que mata a la mitad de las personas infectadas con ella. La bacteria nunca se había encontrado en los EEUU, pero aparecieron dos casos de melioidosis en la misma parte de la costa del Golfo; el segundo, en mayo. Ahora, los CDC advierten que es probable que la bacteria sea endémica en gran parte de la costa.
Viendo el lado positivo, EEUU aún no fue afectada por la peste bubónica. La OMS informa unos pocos miles de casos cada año en todo el mundo, por lo general incluyendo un puñado de casos en el sudoeste del país. No es probable que se produzca un brote más generalizado, pero tampoco es imposible.
¿POR QUÉ AHORA?
Los expertos no están seguros de qué puede estar sucediendo para explicar el aparente aumento de infecciones en una variedad de enfermedades infecciosas. “Es difícil decir si está sucediendo algo diferente o si simplemente somos más capaces de detectar nuevos brotes y comunicar más sobre ellos”, plantea Baumgarten de Ochsner.
Si de hecho nos estamos volviendo más vulnerables a la infección, puede haber varias razones. Por un lado, los antivacunas y muchos otros dejaron de vacunarse a sí mismos y a sus hijos, lo que durante mucho tiempo ha sido un elemento de rutina de la atención médica. Por ejemplo, casi todos los adultos criados en los EEUU están vacunados contra la poliomielitis, pero las tasas de vacunación de los niños han disminuido en muchas comunidades, especialmente durante la pandemia.
Parte de la razón de la caída en las tasas de vacunación puede ser el impacto que la pandemia ha tenido en la disposición de las personas a ir al consultorio médico. Esa caída se refleja en la tasa de vacunación promedio nacional para una serie completa de vacunas pediátricas estándar a los dos años: cayó al 75% desde una tasa previa a la pandemia de alrededor del 80%. Las tasas de vacunación pediátrica más bajas en muchos “estados rojos” sugieren que el escepticismo sobre la salud pública de los conservadores, que se disparó durante la pandemia, ha tenido un efecto.
El cambio climático parece estar jugando un papel también. A medida que los insectos, la vida acuática, las aves y los pequeños mamíferos son empujados por el clima extremo hacia nuevos territorios, pueden adquirir nuevas infecciones contra las que tienen poca protección, o pueden transmitir las infecciones que han llevado de otros lugares a las poblaciones animales locales. Los virus en estos animales pueden mutar a formas que pueden infectar a los humanos. Con el desarrollo inmobiliario invadiendo constantemente los hábitats de la vida silvestre y poniendo a los humanos en contacto con los animales, estos saltos “zoonóticos” de virus de animal a humano son cada vez más probables. Un equipo de investigadores de la Universidad de Hawái calculó que el 58% de todas las infecciones humanas conocidas se están volviendo más peligrosas debido al cambio climático.
La creciente exposición a las garrapatas se está convirtiendo en una fuente importante de infección. Casi medio millón de casos nuevos de la enfermedad de Lyme están apareciendo cada año, y esa es solo una de la media docena de infecciones graves que las garrapatas pueden transmitir a los humanos. Las aves también se están convirtiendo en focos de posibles infecciones zoonóticas; una sola cepa de la gripe aviar se ha extendido a 100 especies de aves diferentes. Aunque hasta ahora la infección humana por aves ha sido rara y bien contenida, el potencial de brotes más graves está aumentando.
Una preocupación inmediata es que los animales podrían desempeñar un papel en la aparición de nuevas variantes del Covid-19. Los científicos ya han encontrado evidencia de que el virus saltó de humanos a ciervos, perros y gatos. Es perfectamente plausible que una versión mutada pueda volver a los humanos. Dos hombres que viven juntos en Francia aparentemente le han pasado la viruela del simio a su perro, informó la revista médica The Lancet en agosto. “Nuestra mayor amenaza es que la enfermedad se propague del mundo animal a los humanos”, dice Osterholm.
Finalmente, las ciudades son cada vez más densas y los viajes entre naciones van en aumento. Incluso un brote pequeño y aislado de una infección nueva y peligrosa, o el resurgimiento de una antigua aparentemente derrotada, ahora pueden convertirse en una crisis global en cuestión de semanas. Solo 12 días después de que la OMS llamara la atención por primera vez sobre 59 casos de una infección gripal inusual en Wuhan, China, aparecieron los primeros casos de Covid-19 en los EEUU. “En una era de megaciudades y viajes a la velocidad de un avión”, dice Adalja, “estamos haciendo un intercambio entre nuestra capacidad para interactuar socialmente y nuestra capacidad para contener la propagación de enfermedades”.
DEFIÉNDETE
Si bien la pandemia de Covid-19 demostró cuán vulnerables somos a las nuevas enfermedades infecciosas, también destacó cuán mejor equipados estamos que en décadas anteriores para combatir estas amenazas a través de la biotecnología. La velocidad con la que los científicos analizaron genética y funcionalmente el virus y usaron esos datos para preparar vacunas no tiene precedentes. Es un buen augurio para nuestras posibilidades de limitar futuros brotes. También lo hace el desarrollo de pruebas rápidas y precisas y de tratamientos efectivos. Los avances en estas herramientas y técnicas llegan casi a diario y probablemente nos dejarán con armas aún mejores contra la próxima amenaza infecciosa.
Es posible que tengamos otro conjunto de armas a nuestra disposición, muchas de las cuales se desarrollaron hace décadas. Un número creciente de investigadores sospecha que algunas o todas las vacunas pediátricas clásicas que se han administrado durante mucho tiempo a los niños para prevenir la poliomielitis, el sarampión y otras enfermedades también pueden funcionar bien como vacunas para adultos contra una variedad de enfermedades, incluso las nuevas. Eso se debe a que estas vacunas parecen reforzar el sistema inmunitario de manera amplia. “Es posible que podamos ofrecer cierta protección para todas las personas contra todos los patógenos emergentes”, dice Jaykumar Menon, presidente de Open Source Pharma Foundation, que está ayudando a liderar la tarea de reutilizar estas vacunas más antiguas”.
Casi suena como una ilusión, pero hay una teoría plausible detrás de esto. La nueva generación de tecnologías de vacunas de “ARNm” que se usaron contra el Covid-19 se enfocan en ayudar al cuerpo a producir anticuerpos diseñados para concentrarse en objetivos moleculares específicos del virus. Pero los anticuerpos no son la única forma en que nuestro sistema inmunitario combate las infecciones. La llamada respuesta inmune “innata” incluye proteínas, enzimas, ácidos y otras sustancias que nuestros cuerpos pueden producir para bloquear, aislar y atacar virus y otros patógenos.
Las principales vacunas infantiles, diseñadas con métodos más antiguos, también producen anticuerpos contra patógenos específicos. Pero a diferencia de las vacunas de ARNm, que se centran precisamente en objetivos moleculares específicos del virus, las vacunas infantiles consisten en versiones debilitadas de los virus reales, lo que provoca una respuesta inmunitaria más amplia que va más allá de los anticuerpos para estimular la inmunidad innata, ayudando a combatir el Covid-19 y otras infecciones nuevas.
En un estudio publicado en agosto en Cell Medicine Reports, los investigadores del Hospital General de Massachusetts encontraron que los pacientes con diabetes tipo 1 tenían menos de una décima parte de probabilidades de contraer Covid-19 después de recibir una inyección de refuerzo de la vacuna “BCG”, centenaria vacuna que todavía se administra de forma rutinaria a los niños para prevenir la tuberculosis. Se están realizando otros ensayos contra el Covid-19 y otras infecciones respiratorias, y Menon afirma que los resultados preliminares son alentadores.
Incluso cuando la ciencia produce nuevas e impresionantes herramientas antiinfecciosas, o reutiliza las antiguas, los sistemas de salud pública, esenciales para hacer llegar de manera efectiva esos resultados a la población, están demostrando ser inadecuados. Los CDC, el corazón de la salud pública de los EEUU, han estado en la lista de actores criticados rotundamente por una respuesta lenta, inconsistente y en gran medida ineficaz a la crisis del Covid-19. El crítico más reciente y quizás más condenatorio de la agencia es la misma directora, Rochelle P. Walensky. El mes pasado, permitió el lanzamiento público de una evaluación abrasadora del desempeño de la agencia, basada en evaluaciones independientes, junto con un llamado a una importante reestructuración. “Durante 75 años, los CDC y la salud pública se han estado preparando para el Covid-19, y en nuestro gran momento, nuestro desempeño no cumplió con las expectativas de manera confiable”, dijo en un comunicado.
Si una reorganización o cualquier otra medida que adopten los CDC marcará una gran diferencia en la capacidad de la salud pública para combatir eficazmente los brotes infecciosos es una pregunta abierta. Un desafío es la manera incierta e ineficiente en que se dividen las responsabilidades entre los gobiernos federal, estatal y local.
Los CDC pueden orientar, recomendar y proporcionar recursos, pero la mayor parte de la responsabilidad de las políticas y los mecanismos que en realidad regulan los comportamientos críticos, como las cuarentenas, las pruebas y el enmascaramiento, y que brindan recursos como las pruebas, las vacunas y los tratamientos, se controlan a nivel estatal y local. El mosaico resultante de esfuerzos de salud pública, a menudo descoordinados e incluso conflictivos, deja a la población vulnerable aun cuando se dispone de herramientas eficaces para combatir un brote. “Estamos sufriendo décadas de falta de fondos a nivel estatal”, señala el epidemiólogo Rivers, y advierte: “No deberíamos tratar un sistema de salud pública sólido como algo agradable de tener. Es fundamental para nuestra seguridad nacional”.
Poco se ha hecho hasta ahora para reparar el problema. El presupuesto propuesto por el presidente Biden para 2023 incluye US$110.000 millones para impulsar la preparación de la salud pública ante una pandemia, incluido un aumento de US$2.000 millones en la financiación anual de los CDC. Pero aún no está claro cuánto de los fondos propuestos por Biden sobrevivirán.
Mientras tanto, los CDC y otros actores de la salud pública ya están bajo fuego por una respuesta lenta y silenciosa al brote de la viruela del mono. “Llegamos a la epidemia de viruela del simio con todas las herramientas que necesitábamos para contenerla”, dice Rivers, pero lamenta: “No había ninguna razón por la que tuviera que circular aquí, pero ahora ya no estamos en una posición de fuerza para lidiar con eso”.
Parte de la razón por la que los expertos en salud pública han tardado en enfrentar completamente el desafío de la viruela del simio es que muchos dudaron en dirigir abiertamente la divulgación y los recursos a las personas que están en mayor riesgo (hombres que tienen sexo con otros hombres), debido al riesgo de estigmatización de un segmento de la población que es vulnerable a un trato injusto. La salud pública ha sido lenta en varios aspectos: EEUU tardó casi cuatro meses en implementar ampliamente las pruebas en las comunidades que más las necesitaban. A pesar de la conciencia de larga data de la necesidad de almacenar vacunas contra la viruela del simio, las fallas burocráticas todavía están causando una grave escasez de dosis. La lenta respuesta está en camino de convertirse en «uno de los peores fracasos de la salud pública en los tiempos modernos», escribió el excomisionado de la FDA, Scott Gottlieb, en The New York Times, en julio.
Las respuestas lentas e inadecuadas a los brotes infecciosos son una de las tradiciones más antiguas de EEUU. Durante la Guerra Revolucionaria, el ejército estadounidense estuvo al borde de la derrota, no tanto debido a la superioridad militar de Gran Bretaña, sino porque, a diferencia de los británicos, la mayoría de los estadounidenses no pudieron aprovechar la vacuna fácilmente disponible contra el furioso brote de viruela que estaba diezmando al ejército. Ese fracaso bien pudo haber terminado con la rebelión estadounidense, si George Washington no hubiera tomado el control de la situación ordenando inoculaciones masivas, sin excepciones, asegurando que las tropas restantes pudieran seguir luchando.
Las mejores armas son inútiles si los soldados no las toman. En medio de un brote, la historia es un pequeño consuelo, especialmente cuando se repite.
