Por David H. Freedman, de Newsweek
Si bien la mayoría de los médicos y otros expertos en salud están de acuerdo: los opioides deben ser el último recurso para controlar el dolor; es un medicamento eficaz para tratamientos paliativos. Los pacientes con necesidades médicas legítimas están perdiendo el acceso a los opioides, mientras que las tasas de adicción y sobredosis aumentan a pasos agigantados.
Danny Barcelona vive con el miedo constante de que los médicos dejen de recetarle los medicamentos que él considera que le salvaron la vida. Este hombre de 66 años ha sufrido durante más de dos décadas un trastorno debilitante del sistema nervioso y un dolor intenso en la espalda y los hombros, lo que lo obligó a cerrar su otrora próspero negocio de laboratorio dental en Asheville, Carolina del Norte, y a veces lo dejaba postrado en cama durante 18 horas al día. Que pueda funcionar, dice, se debe a su prescripción continua de oxicodona, un opioide.
En medio de una epidemia de sobredosis de opioides, los médicos, hospitales y farmacias de todo Estados Unidos se enfrentan a una intensa presión para reducir drásticamente la prescripción y distribución de los medicamentos.
Alrededor de 8 millones de pacientes en los EEUU que dependen de los opioides para enfrentar un dolor constante e intenso corren el riesgo de perder el acceso al único tratamiento que parece hacer que el dolor sea soportable. Eso incluye a Barcelona. «No creo que hubiera podido vivir sin las drogas que he estado tomando», admite.
La cantidad de recetas de opioides se ha desplomado de un máximo de 251 millones en 2010 a mucho menos de la mitad de esa cifra en 2020, el último año del que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU tienen cifras disponibles. Sin embargo, la cantidad de sobredosis de opiáceos no ha hecho más que aumentar, incluso cuando los fármacos como la buprenorfina, que pueden ayudar a superar la adicción y reducir el riesgo de sobredosis, son cada vez más difíciles de conseguir, más que los propios opiáceos.
Los problemas gemelos de los pacientes con una necesidad médica legítima que pierden el acceso a los opioides, mientras que las tasas de adicción y sobredosis aumentan, se suman a una nueva crisis de opioides que puede ser peor que la original, la cual surgió a principios de milenio. Los gobiernos federal y estatal, junto con la atención médica, estropearon la respuesta a esa crisis original, aseguran diversos expertos.
Como resultado, los pacientes y los adictos se ven atrapados entre las tenazas de los recortes en las recetas y las dificultades cada vez mayores de acceder a opciones para lidiar con la adicción. «El dolor fue mal tratado en Estados Unidos hasta la década de 1980, antes de que empezáramos a prestarle atención», cuenta Keith Humphreys, profesor de psiquiatría en la Universidad de Stanford y asesor de política de drogas en la Casa Blanca de Bush y luego de Obama. «Hoy seguimos fallando».
SOBREDOSIS VERTIGINOSAS
Los Institutos Nacionales de Salud calculan que más de 80.000 personas murieron en Estados Unidos por sobredosis de opioides en 2021, el año más reciente del que hay cifras disponibles. Eso es aproximadamente el doble del número de 2015, cuando los opioides sintéticos comenzaron a despegar. Casi un millón de personas ha muerto por sobredosis de opioides desde el año 2000. Y los expertos en salud pública pronostican otro medio millón de muertes en los próximos 10 años.
El enjuiciamiento penal de Purdue Pharma, propiedad de la familia Sackler, por su ferviente promoción de productos opioides, hizo mucho para llamar la atención del público sobre esta crisis. En 2007, tres ejecutivos de Purdue se declararon culpables de delitos menores y la propia empresa fue procesada en 2020. El episodio también dejó a muchas personas con la impresión de que la crisis fue culpa total de Purdue y otras empresas farmacéuticas, las cuales restaron importancia a la adicción a los opioides. Pero esa afirmación es engañosa.
Aunque las tácticas engañosas y agresivas de la industria farmacéutica fueron un factor importante en el aumento de la adicción, la idea de que la adicción a los opioides era en gran medida un mito, y el impulso resultante para prescribirlos de manera más agresiva, se originó dentro de la propia medicina.
En 1980, los hallazgos publicados en el New England Journal of Medicine concluyeron que «la adicción es rara en pacientes médicos sin antecedentes de adicción». Como resultado de esta y otras investigaciones, los médicos cambiaron su enfoque en la década de 1990 y empezaron a hacer más para tratar el dolor.
Esos hallazgos fueron muy defectuosos y ahora están desacreditados en gran medida, pero no hasta que los opioides se proclamaron prominentemente como drogas maravillosas no adictivas en artículos destacados en Scientific American y la revista Time, y gran parte de los medios siguieron su ejemplo. Los médicos y los hospitales adoptaron rápidamente un nuevo medio para hacer que los pacientes con dolor se sintieran mejor tratados.
«Los Sacklers y Purdue se han robado el centro de atención en el problema de los opiáceos, pero hay mucha culpa para repartir», dice Andrew Kolodny, médico y director médico de Opioid Policy Research Collaborative en la Heller School for Social Policy and Management de la Universidad de Brandeis. «Los investigadores estaban minimizando el riesgo y promoviendo recetas agresivas. Y tenemos un sistema de atención médica en el que los pacientes son clientes, y eso favorece una solución rápida, como una receta», sostiene.
Desde entonces, los fabricantes y distribuidores de opioides se han enfrentado a un ajuste de cuentas en los tribunales, lo que ha llevado a acuerdos combinados de alrededor de US$ 50.000 millones en los últimos dos años, dinero destinado a los estados para financiar los esfuerzos de prevención y tratamiento de adicciones. En 2016, los CDC se movieron para abordar el aspecto médico del problema. Emitió nuevas pautas de prescripción que pedían que los opioides fueran un último recurso relativamente raro y que la mayoría de los pacientes que tomaban opioides dejaran de tomarlos. «Toda la cultura de la prescripción de opioides ha cambiado radicalmente hacia una represión de la prescripción», asegura John Kelly, profesor de medicina de la adicción en la Facultad de Medicina de Harvard.
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Desde que se establecieron los recortes en las recetas, la cantidad de sobredosis de opioides, la mejor y más cruda medición del daño causado por el abuso de opioides, se ha disparado en los EEUU. Por una simple razón: las drogas callejeras.
Los opioides recetados pueden haber ayudado a desencadenar esta crisis, pero la disponibilidad inmediata de fentanilo ilegal la ha sostenido. El fentanilo, el más poderoso de los opioides y el más rentable para el contrabando y la venta ilegal -porque una pequeña píldora contiene un golpe sumamente potente, aunque potencialmente mortal-, se fabrica principalmente en China y se introduce de contrabando en los EEUU a través de México o América del Sur. El gran problema nunca fue realmente con pacientes a los que se les recetaron opioides legítimamente. Inicialmente, en los primeros años, los médicos daban recetas a demasiados pacientes y les recetaban a cada uno de ellos demasiadas pastillas en promedio. Pero las consecuencias peligrosas de esa prescripción excesiva no fueron que demasiados pacientes se engancharan y sufrieran una sobredosis, sino que cientos de millones de píldoras recetadas en exceso estaban llegando a personas que no tenían recetas.
En 2016, el subdirector del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) estimó que las pastillas de uno de cada cinco pacientes a los que se les recetaron opioides estaban llegando a manos de otras personas. Más del 70% de los opioides recetados de los que se abusa fueron recetados a otra persona, según un estudio de 2019 sobre el uso de opioides en Colorado. Cuando la Agencia de Control de Drogas de EEUU comenzó una campaña para recuperar opioides recetados sin usar en 2010, reunió más de 2.400 toneladas de píldoras durante cuatro años.
«Era ‘el problema del botiquín'», dice Amy Bohnert, profesora de epidemiología en la Universidad de Michigan. «Cuando se recetan tantas pastillas, algunas se desvían a adolescentes curiosos y otros, y algunas de esas personas se vuelven adictas».
Este mal uso de las píldoras recetadas esencialmente introdujo los opioides a una gran población de personas que usaban y abusaban de la droga sin la supervisión de un médico. Siguieron la adicción y las sobredosis, pero el uso indebido y los problemas asociados con él cambiaron rápidamente de los opioides recetados a los ilícitos.
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Los números demuestran claramente este punto. El uso de opioides ilícitos representa casi cinco veces más muertes por sobredosis que las muertes por opioides recetados, según los CDC. Si bien las muertes por sobredosis de opioides han aumentado rápidamente en general, las de los usuarios de recetas cayeron de más de 17.000 en 2017 a poco más de 16.700 en 2021, según el NIDA, lo que sugiere que el aumento general se debe en su totalidad a los opioides ilícitos.
Debido a que la gran mayoría de las adicciones y las sobredosis ocurrían, y continúan ocurriendo, fuera del grupo de usuarios recetados legítimamente, la reducción drástica de las recetas no ha resuelto el problema, dada la actual disponibilidad generalizada de opioides como drogas callejeras.
PACIENTES QUE SUFREN
Reducir las recetas de opioides ha tenido un gran efecto no deseado: ha hecho que sea cada vez más difícil para los pacientes legítimos, con una necesidad médica continua de tratamiento para el dolor intenso, obtener el alivio de los opioides recetados.
«El péndulo ha oscilado demasiado hacia el otro lado en términos de que todos pongan freno a los medicamentos para el dolor», dice Kelly, de Harvard. Actualmente, entre 5 y 8 millones de pacientes reciben recetas de opioides para el dolor crónico, según los CDC. Esos números se están reduciendo: un estudio de los propios CDC, de 2020, encontró que el 22% de los pacientes con dolor crónico habían usado un opioide en los últimos tres meses, en comparación con un estudio de 2010 que situó el número en el 36%. Pero no está nada claro que la caída sea lo mejor.
Los expertos están casi universalmente de acuerdo en que los pacientes con cánceres terminales o avanzados deberían poder obtener opioides. Y, sin embargo, los datos muestran que menos pacientes con cáncer han recibido recetas de opioides en los últimos años, lo que sugiere que incluso a muchos de esos pacientes les resulta más difícil obtener recetas bajo la represión. «Todo el mundo está de acuerdo en que estos son casos apropiados para los opioides», dice Humphreys. «Fui consejero voluntario en cuidados paliativos y he visto lo que puede hacer un parche de fentanilo para aliviar el dolor de un paciente con cáncer de hueso».
La negación del acceso a los opioides está aún más extendida entre otros tipos de pacientes que en el pasado generalmente podían obtener recetas para el dolor crónico, señala Humphreys. Estos pacientes incluyen aquellos con trastornos nerviosos, afecciones de la columna, anemia de células falciformes y esclerosis múltiple en etapa avanzada. «El dolor de los pacientes con algunas de estas condiciones puede ser insoportable», dice.
Danny Barcelona es uno de esos pacientes. Hace casi 20 años le diagnosticaron fibromialgia, un trastorno nervioso que puede hacer que incluso un toque suave sea terriblemente doloroso. También ha necesitado dos cirugías de hombro y varios tratamientos de columna, incluidos tratamientos con láser e inyecciones. Ha estado tomando Darvocet, tramadol y oxicodona (todas las formas de opioides) durante la mayor parte del tiempo desde su diagnóstico. En algunas ocasiones, su médico insistió en que intentara detenerse y se negó a escribir recetas durante un tiempo. «Cada vez que pasaba eso», dice, «pensaba que iba a morir».
Barcelona dice que preferiría no depender de los opioides. Ha recurrido a docenas de otros medicamentos y tratamientos para aliviar el dolor, desde la acupuntura hasta los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y la estimulación magnética, con la esperanza de que sea más fácil reducirlos o incluso suspenderlos. Todos resultaron ineficaces o tuvieron efectos secundarios graves: su médico tuvo que quitarle los analgésicos antiinflamatorios, por ejemplo, porque estaban dañando sus riñones.
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Aún así, con el tiempo ha logrado reducir su consumo de opioides de hasta cinco pastillas de oxicodona al día a solo dos. En febrero, Carolina del Norte aprobó un proyecto de ley que legalizaría el cannabis medicinal y tiene la esperanza de que abra una nueva vía para el alivio del dolor. Por ahora, sin embargo, está aterrorizado de verse obligado a dejar los opioides antes de tener un tratamiento sustituto. «Las personas que no lidian con este tipo de dolor no entienden cuánta energía se necesita para combatirlo», dice.
Los pacientes como Barcelona son usuarios crónicos de opioides, lo que significa que sus recetas les proporcionan opioides durante al menos varios meses y, a menudo, durante muchos años. Según el NIDA, estos pacientes se consideran «dependientes» de los opioides, lo que significa que experimentan síntomas de abstinencia si los dejan o los reducen. Pero por lo general no se les considera «adictos», lo que el NIDA define como búsqueda compulsiva de drogas y continuar con las drogas a pesar del gran riesgo de daño.
Los usuarios crónicos de opioides recetados, de hecho, tienden a usar la droga de manera relativamente segura.
El mayor riesgo surge al obligarlos a reducir o detenerse. Eso es exactamente lo que ha estado sucediendo en todo el país en los últimos años. Un gran estudio encontró que la reducción de las dosis aumentaba el riesgo de sobredosis de los pacientes en más del 25% y de ser hospitalizados por una crisis de salud mental en alrededor del 75%. Un segundo gran estudio encontró que dejar de tomar sus medicamentos por completo los hacía cuatro veces más propensos a morir por suicidio. Los estudios no se diseñaron para determinar por qué la reducción o el corte forzados condujeron a estos resultados sombríos. Pero para Kate Nicholson, una abogada que fundó el Centro Nacional de Defensa del Dolor sin fines de lucro, que no acepta financiamiento de la industria, las implicaciones son claras. «La reducción forzada es muy desestabilizadora», dice ella. «Es peligroso.» Incluso los autores de las pautas de los CDC de 2016 que recomendaron los recortes advirtieron en 2019 en el New England Journal of Medicine que los resultados parecían estar causando «daño grave» a los pacientes.
En respuesta al creciente reconocimiento del riesgo de los recortes para los pacientes, los CDC revisaron sus pautas de 2016 en 2019, suavizando su llamado a las restricciones y advirtiendo que hay que tener precaución al reducir o suspender la medicación opioide de los pacientes crónicos. Ese llamado a la cautela ha sido ignorado en gran medida. Han persistido los informes en los medios que denuncian la adicción supuestamente desenfrenada y mortal de millones de pacientes por parte de médicos negligentes que actúan bajo la influencia de las compañías farmacéuticas titiriteras. (New York Times: «Cómo los Sacklers se salieron con la suya»; Reuters: «‘Te enriqueciste con nuestros cadáveres'»; Fox News: «Las sobredosis continúan alimentando las ventas de los Sacklers»).
El señalar con el dedo alentó a los gobiernos estatales, los tribunales, las aseguradoras, los hospitales y los propios médicos a codificar los recortes en la regulación y la práctica estándar.
En 2019, médicos en Wyoming y Alabama fueron sentenciados a prisión (25 años en un caso) por recetar opioides bajo leyes más estrictas en esos estados. Esas sentencias fueron reducidas en 2022 por un tribunal federal de apelaciones en un caso y anuladas por la Corte Suprema en otro. Pero la advertencia a los médicos sobre los riesgos de recetar opioides fue clara. «Los cambios han tenido un efecto escalofriante en la atención», dice Nicholson. «Ha dejado a los médicos temerosos de recetar medicamentos a personas que los han estado tomando durante años».
Peor aún, agrega Nicholson, la represión ha llevado a las compañías de seguros a negarse cada vez más a pagar los opioides. Para los pacientes con menos recursos, es simplemente otra forma de cerrarles el acceso, o empujarlos hacia los opiáceos ilegales.
CÓMO RECORTAR
Donde Estados Unidos necesita reducir las prescripciones de opioides, según los expertos, es en la prescripción rutinaria de docenas de pastillas para el dolor «agudo», es decir, el dolor que permanece intenso durante un período de tiempo relativamente corto, como suele ser el caso de los pacientes que tienen cirugía. Para estos pacientes, es posible que no haya una gran necesidad de una prescripción prolongada de opioides o, en muchos casos, de ningún opioide en absoluto.
«Podría ser útil recetar una pequeña cantidad de píldoras para ayudarlos a superar ese dolor inicial y luego darles ibuprofeno», dice Kelly. «Pero no deberíamos recetar 30 o 40 pastillas a pacientes que aún no toman opioides para el dolor crónico, que es lo que sucedía en el pasado».
Si bien los recortes han dejado a los pacientes con dolor crónico luchando por mantener sus recetas, no han detenido la prescripción rutinaria de opioides para el dolor agudo, dice Kolodny, y eso debe cambiar. Señala que la cantidad promedio de píldoras de opioides que se recetan actualmente para el dolor posquirúrgico es de 20, mientras que entre todos los demás países con sistemas de atención médica avanzados, el promedio es cero; incluso en el hospital, los pacientes en la mayoría de los países simplemente reciben AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides). «No tiene sentido que hagamos eso», explica.
«Para la mayoría de los casos de dolor agudo severo, como cirugía o cálculos renales, Tylenol más un AINE probablemente brinde un mejor alivio del dolor». Sin embargo, incluso los dentistas siguen recetando opioides de forma rutinaria para una extracción ordinaria de muelas del juicio, señala, y los estudios muestran que uno de cada ocho pacientes que acuden a las salas de emergencia con tobillos torcidos reciben opioides.
Las prescripciones innecesarias para el dolor agudo provocan adicción en algunos pacientes, pero esta es una pequeña minoría; un estudio de revisión de 2021 encontró que el riesgo de adicción a los opioides recetados era inferior al 3%, y esa cifra incluía a pacientes con dolor crónico, lo que sugiere que el número de pacientes con dolor agudo es menor. Por el contrario, en los EEUU el problema de la adicción a los opiáceos y las sobredosis es masivo, y casi en su totalidad está impulsado por el uso ilícito de fentanilo, que se introduce de contrabando en el país. Los estudios indican que cuatro de cada cinco personas adictas a los opioides nunca tuvieron una receta para ellos; comenzaron con el uso ilícito y continuaron. La medicina y el gobierno también les están fallando a estos usuarios, dicen los expertos, al hacer que sea demasiado difícil acceder a tratamientos que han demostrado ser efectivos para reducir los riesgos de sobredosis y facilitar el abandono de los opioides.
Los tres tratamientos más efectivos son la metadona, la buprenorfina y la naltrexona, todos aprobados por la FDA, y todos son esencialmente opioides más suaves y de acción más lenta que evitan los síntomas de abstinencia y los antojos. Sin proporcionar el efecto fuerte que puede intensificar la adicción e interferir con otros aspectos de vivir, reducen los riesgos de sobredosis hasta a la mitad. «Son buenos medicamentos que pueden conducir a la dependencia, pero no a la adicción», dice Kelly. «Son como usar parches de nicotina para reducir los antojos de tabaco».
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Las personas con adicciones a los opiáceos tienen muchas más probabilidades de vencer sus adicciones y dejar las drogas si tienen acceso a tratamientos para la adicción, señala Bohnert. «Existe evidencia de que la forma en que se reducen los medicamentos puede marcar una gran diferencia. Más lento es mejor, y también lo es agregar tratamientos y apoyo».
Pero más de cuatro de cada cinco personas adictas a los opioides no reciben estos tratamientos, según un estudio de 2019 publicado por la Academia Nacional de Medicina. Una de las razones es que la ley federal requiere que los médicos obtengan un permiso especial para recetar buprenorfina y medicamentos similares, y que se enfrenten a un estrecho control cuando lo hagan. En el clima actual de temor a administrar medicamentos a usuarios crónicos, la mayoría de los médicos no quieren tomarse la molestia ni correr el riesgo. Para muchos de estos pacientes, es más fácil obtener fentanilo ilegal que un medicamento de tratamiento recetado.
Biden ha prometido suavizar estas leyes y aumentar los fondos para el tratamiento, y se han propuesto varias leyes federales para apoyar el acceso al tratamiento, incluida la Ley bipartidista de Modernización del Acceso al Tratamiento de Opiáceos ahora ante el Senado y la Cámara. Pero hasta ahora ha habido poco que mostrar, sostiene Nicholson.
«El entorno de políticas puede estar cambiando lentamente, pero no se está trasladando a la vida de los pacientes», dice, y agrega que la atención médica está regulada principalmente por los estados, y que la mayoría se queda atrás en solucionar los problemas.
Además de facilitar a los médicos la prescripción de medicamentos para el tratamiento de la adicción a los opioides, los legisladores estatales y federales pueden tomar otras medidas. Por un lado, podrían requerir que más médicos reciban capacitación especial en la prevención y el manejo de la adicción a los opioides, dice Brian Hurley, presidente de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción y médico especialista en adicciones. Los estados también podrían habilitar el pago de los programas Medicare y Medicaid para el tratamiento de la adicción y garantizar que las personas encarceladas tengan más opciones para el tratamiento de la adicción. «Restringir el acceso a estas herramientas es una amenaza para la salud pública», dice Hurley. «Incluso se debe argumentar el costo, porque si bien estos programas pueden ser costosos, cuestan mucho menos que una estadía en cuidados intensivos para una víctima de sobredosis».
Las opciones de tratamiento también podrían ser más fáciles de conseguir. Hacer que el fármaco de reversión de sobredosis, naloxona, esté disponible gratuitamente en máquinas expendedoras en comunidades consideradas «puntos críticos» de abuso de drogas aumentaría la cantidad de personas que pueden recibir este tratamiento, sostiene Shravani Durbhakula, médico que dirige Educación sobre el Dolor en la Escuela de Medicina Johns Hopkins y Comunicaciones en la Academia Americana de Medicina del Dolor. Lo mismo sucedería con la colocación de médicos que pueden recetar medicamentos de tratamiento en programas de intercambio de agujas y la creación de más clínicas de tratamiento móviles.
La Administración de Drogas y Alimentos también podría traer más rápidamente nuevos tratamientos y alternativas de opioides al mercado. «Necesitamos reducir el umbral para brindar ayuda a las personas que la necesitan», opina Durbhakula.
Mientras tanto, las muertes por sobredosis y la miseria por adicción continúan aumentando. «Necesitamos una nueva estrategia nacional para tratar, prevenir y educar sobre la adicción y el dolor», concluye Humphreys.
La pregunta ahora es cuántas personas sufrirán o morirán innecesariamente antes de que lleguemos allí.
